Žiadosť o postúpenie sporu na mediáciu

Ing. Peter Sámel,
Tolstého 4, 811 06 Bratislava

Sídlo kancelárie mediátora: Vlčkova 8/A, 811 05 Bratislava
IČO: DIČ: 1042630655
Mediátor zapísaný v registri mediátorov Ministerstva spravodlivosti SR pod. ev. č. 856
Tel.: +421 2 57101357, mobil: +421 911 584 466, e-mail: samel@aliancia.sk

ŽIADOSŤ O POSTÚPENIE SPORU NA MEDIÁCIU

PRVÁ STRANA SPORU
(INICIÁTOR)

Fyzická osoba / právnická osoba: .......................................................................................

splnomocnený zástupca: .......................................................................................................

adresa: .........................................................................................................................................

tel.: .................................................
mobil: ............................................

e-mail: ............................................
skype: ............................................

zvláštne požiadavky (napr. tlmočník a pod.): ..................................................................

súhlasí prvá strana (iniciátor) s účasťou na mediácii? ÁNO NIE

DRUHÁ STRANA SPORU
(RESPONDENT)

fyzická osoba / spoločnosť: .................................................................................................

splnomocnený zástupca: .....................................................................................................

adresa: .......................................................................................................................................

tel.: .................................................
mobil: ............................................

e-mail: ............................................
skype: ............................................

súhlasí druhá strana s účasťou na mediácii? ÁNO NIE NEVIEM

Ja, podpísaný iniciátor (prvá strana sporu), plne spôsobilý k právnym úkonom, splnomocňujem
mediátora Ing. Petra Sámela, ev. č. 856, aby vykonával všetky úkony, v procese iniciácie mediácie, smerujúcich na dosiahnutia Dohody o riešení sporu mediáciou.

V .................................. dňa ....................................
podpis ............................................

Krátky popis podstaty sporu, ktorý bude zaslaný protistrane na vyjadrenie sa:

Dokument na stiahnutie: